แบบประเมินสาธารณภัย

แบบประเมินการเตรียมความพร้อมและตอบสนองด้านสาธารณภัยระดับโรงพยาบาล

คำชี้แจง     

แบบประเมินชุดนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือใช้ในการประเมินการเตรียมความพร้อมและตอบสนองด้านสาธารณภัยระดับโรงพยาบาลซึ่งผลการประเมินนี้จะนำไปพัฒนาปรับปรุงประสิทธิของโรงพยาบาลต่อไป รายละเอียดเกี่ยวกับผู้ตอบแบบประเมิน กรุณากรอกตามความข้อเท็จจริง ขอขอบคุณทุกท่านที่ให้ความร่วมมือไว้ ณ ที่นี้ด้วย

แบบประเมินแบ่งเป็น 3  ส่วนดังนี้

ส่วนที่ 1  ข้อมูลทั่วไป  ณ วันที่ ............./............................./................... 

ชื่อโรงพยาบาล
ที่อยู่โรงพยาบาล
	จังหวัด:	รหัสไปรษณีย์:
เบอร์โทรศัพท์โรงพยาบาล
ชื่อ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
ชื่อ ผู้ให้ข้อมูล (กรอก แบบประเมิน)
ตำแหน่ง
เบอร์โทรศัพท์ ผู้ให้ข้อมูล
อีเมล์  ผู้ให้ข้อมูล

โรงพยาบาลขนาด  ...................... เตียง 

สังกัด      rกระทรวงสาธารณสุข     rกระทรวงศึกษาธิการ       rกระทรวงกลาโหม      rเอกชน        r กรุงเทพฯ  r อื่นๆ โปรดระบุ ..............

                     

ส่วนที่ 2  ข้อมูลศักยภาพของโรงพยาบาล

CURRENT PATIENT CARE CAPACITY สถานการณ์โรงพยาบาลในปัจจุบัน

	จำนวนเตียง ในภาวะปกติ	จำนวนเตียงที่เพิ่มได้ใน 12 ชั่วโมง (นับจำนวนที่เพิ่ม)	จำนวนเครื่องมอนิเตอร์ , EKG , O sat , Defib ประจำหน่วยงาน	จำนวนเครื่องช่วยหายใจ(Ventilator)
ห้องฉุกเฉิน
ห้องสังเกตอาการ อุบัติเหตุ
หอผู้ป่วยทางอุบัติเหตุ
ไอซียู อุบัติเหตุ
ห้องผ่าตัด อุบัติเหตุ
หอผู้ป่วย ทางศัลยกรรม (รวมทุกสาขา)
ไอซียู ทางศัลยกรรม
หอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก
ไอซียู Step-down (Semi-ICU)
ไอซียู ทางอายุรกรรม
ห้องคลอด
ห้องทารกแรกเกิด
ไอซียู กุมาร
ไอซียู ทารกแรกคลอด
ห้องผ่าตัด  (รวมทุกสาขา)
ห้องพักฟื้น หลังผ่าตัด(รวมทุกสาขา)
หอผู้ป่วย ทางอายุรกรรม(รวมทุกสาขา)
ศูนย์เครื่องมือแพทย์ หมายเหตุ

หมายเหตุ         กรณีที่โรงพยาบาลมีศูนย์เครื่องมือแพทย์

ศักยภาพด้านอื่นๆ

๑. สถานที่ล้างพิษ Decontamination   

rมี พร้อมระบบขจัดน้ำ    rมี แต่ขาดระบบขจัดน้ำ  rไม่มี

๒. ชุดป้องกันส่วนบุคคล  

๒.๑     จำนวนชุดlevel  A …………ชุด

๒.๒     จำนวนชุด level B …………ชุด

๒.๓     จำนวนชุด level C …………ชุด

๓. โรงพยาบาล สำรองเลือดไว้..................................Unit         ต่อ วัน

ข้อคิดเห็นในส่วนที่ ๒     r เห็นด้วย 

r ไม่เห็นด้วย ควรปรับปรุงเป็น................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ข้อคิดเห็นในส่วนที่ ๓ ข้อมูลเกี่ยวกับการเตรียมความพร้อม การตอบสนองต่อสาธารณภัยของโรงพยาบาล

คำชี้แจง

โปรดแสดงเครื่องหมาย / ลงในช่อง เห็นด้วย หรือ ไม่เห็นด้วย ในกรณีที่ไม่เห็นด้วยขอได้โปรดให้ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา

ผู้ทรงคุณวุฒิที่ให้ข้อคิดเห็น  

1)      r รองผู้อำนวยการฝ่ายแพทย์ หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย 

2)      r รองผู้อำนวยการฝ่ายบริหาร หรือผู้ที่ได้รับมองหมาย

3)      r รองผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย

4)      r คณะกรรมการ BCM  หรือกรรมการที่เกี่ยวข้อง หรือคณะกรรมการที่รับผิดชอบอุบัติภัยหมู่หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย

5)      r คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการคุณภาพ (พรส) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย

คำจำกัดความ

1.       เห็นด้วย หมายถึง อ่านแล้วเข้าใจ สามารถให้ข้อมูลได้ และไม่ต้องปรับแก้

2.       ไม่เห็นด้วย หมายถึง อ่านแล้วไม่เข้าใจ ไม่เห็นด้วย และควรปรับข้อความเป็น....
โดยให้ใส่ข้อความที่ควรปรับในช่อง ข้อเสนอแนะ

3.       คำว่า “มี” “ มีบางส่วน” ซึ่งบางหัวข้อไม่จำเป็นต้องใส่ หรือตัดออก ควรใส่คำว่าอะไร

                                                     

ข้อที่	ข้อความ		มี		ไม่มี
Prevention
1		ที่ตั้งของโรงพยาบาลมีความเสี่ยงต่อผลกระทบของสาธารณภัยในพื้นที่    (โปรดเรียงลำดับความเสี่ยง ๕ อันดับแรกตามภาคผนวก) อันดับ๑..................................... อันดับ๒..................................... อันดับ๓..................................... อันดับ๔..................................... อันดับ๕.....................................
2		โครงสร้างทางกายภาพหรือระบบสาธารณูปโภคของ รพ.มีความเสี่ยงที่จะเสียหาย เมื่อเกิดภัย ตามข้อ ๑   ถ้ามีโปรดระบุ................................................................................................................................................	มี	มีบางส่วน	ไม่มี
3		มีระบบสนับสนุนในโรงพยาบาล
3.1		มีระบบไฟฟ้าสำรองที่สามารถจ่ายไฟได้ทันทีในพื้นที่สำคัญ  เช่น ห้องฉุกเฉิน  หอผู้ป่วยวิกฤต ห้องผ่าตัด ฯลฯ	มี		ไม่มี
3.2		มีระบบสำรองน้ำมันเชื้อเพลิง หรือ มีแหล่งพลังงานไฟฟ้าสำรองใช้ ให้เพียงพออย่างน้อย 3  วัน	มี		ไม่มี
3.3		มีการป้องกันแหล่งจ่ายน้ำมันเชื้อเพลิงไม่ให้ได้รับความเสียหาย หรือจัดตั้งในสถานที่ปลอดภัย	มี		ไม่มี
3.4		มีระบบสำรองแก๊สที่ใช้ในการรักษา  (MEDICAL GAS) ให้พอใช้อย่างน้อย   3 วัน(เช่น การสำรองในโรงพยาบาล หรือทำบันทึกความร่วมมือเป็นลายลักษณ์อักษรกับหน่วยงานอื่น)	มี		ไม่มี
3.5		มีระบบควบคุมความปลอดภัย ของระบบท่อแก๊สที่ใช้ในการรักษา    (เช่น สถานที่ ระบบเตือน ระบบรักษาความปลอดภัย)	มี		ไม่มี
3.6		มีแผนป้องกันแหล่งน้ำสำรองมาตรฐานเดียวกับที่ใช้ในภาวะปกติให้สะอาดได้มาตรฐานเดียวกับที่ใช้ในภาวะปกติรวมทั้งระบบท่อส่งน้ำไม่ให้ได้รับความเสียหาย	มี		ไม่มี
3.7		มีแหล่งน้ำสะอาดสำรอง ยามฉุกเฉิน ใช้ได้อย่างน้อย ๓ วัน	มี		ไม่มี
3.8		มีแผนรองรับกรณีระบบ “สื่อสารหลัก”  ทั้งภายใน และภายนอก รพ. ล่ม	มี		ไม่มี
3.9		มีระบบสำรองอุปกรณ์ประจำสำนักงานเพื่อใช้ในกรณีฉุกเฉินให้ดำเนินการได้ต่อเนื่อง   เช่น คอมพิวเตอร์ เครื่องพิมพ์ ฯลฯ   (มีคลังหรือการสำรองจากภายนอก)	มี	มีบางส่วน	ไม่มี
Preparedness & Response
4	โรงพยาบาลมี แผนบริหารจัดการ / แผนปฏิบัติการในสถานการณ์ฉุกเฉิน EMERGENCY MANAGEMENT PLAN (EMP) ที่ครอบคลุมตามความเสี่ยงของพื้นที่ในการจัดการสาธารณภัย ทั้ง4 ระยะ คือการป้องกัน การเตรียมความพร้อม การตอบสนองด้านสาธารณภัย และ การฟื้นฟู (บางส่วนหมายถึงไม่ครอบคลุมทั้ง 4 ระยะ)		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
5	โรงพยาบาลมีแผนการบริหารจัดการทรัพยากร  (บุคลากร งบประมาณ เวชภัณฑ์)เพื่อใช้ในเหตุ  สาธารณภัย  รวมถึงการทำความร่วมมือกับหน่วยงานภายนอก		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
6	โรงพยาบาลมีแผนสนับสนุนด้านอาหารและน้ำแก่ผู้ปฎิบัติงานและผู้ป่วย  รวมถึงการทำความร่วมมือกับหน่วยงานภายนอก		มี		ไม่มี
7	มีระบบแจ้งเตือนภัย ของโรงพยาบาล ที่ทำให้สามารถรับทราบเหตุการณ์สำคัญจากหน่วยงานภายในและภายนอก รวมถึงการประเมินสถานการณ์ ทีเกิดขึ้น		มี		ไม่มี
8	มีระบบสื่อสารที่สามารถแจ้งให้บุคลากรรับทราบแผนตอบโต้ภัยเพื่อปฏิบัติตามแผน		มี		ไม่มี
9	มีการศูนย์บัญชาการ และมีผู้ปฏิบัติงานสามารถปฏิบัติงานได้ทันที (ศูนย์ฯ หมายถึง คน สถานที่ อุปกรณ สิ่งอำนวยความสะดวก อุปกรณ์สื่อสาร ฯลฯ)		มี		ไม่มี
10	มีระบบข้อมูลทรัพยากรทั้งภายในและหน่วยงานนอกโรงพยาบาลที่เป็นปัจจุบันและรองรับภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนได้ตลอดเวลา		มี		ไม่มี
11	มีระบบข้อมูลบุคลากร  ผู้ผ่านการอบรม  / ผู้เชี่ยวชาญด้านต่างๆ  จากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  ทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาลที่เป็นปัจจุบันที่สามารถปฏิบัติงานและรองรับภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนได้ตลอดเวลา		มี		ไม่มี
12	มีแนวทางการระดมบุคลากรของโรงพยาบาลทั้งนอกและในโรงพยาบาลในขณะเกิด            สาธารณภัย (มีบางส่วนหมายถึงมีเฉพาะภายในหรือภายนอกเพียอย่างใดอย่างหนึ่ง)		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
13	มีระบบการคัดแยกผู้ป่วย( TRIAGE ) ทั้งใน และนอกโรงพยาบาล  ที่สามารถปฏิบัติได้จริง (มีบางส่วนหมายถึงมีเฉพาะภายในหรือภายนอกเพียอย่างใดอย่างหนึ่ง)		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
14	มีแผนการอพยพขนย้ายผู้ป่วย  ครุภัณฑ์ – เวชภัณฑ์ทางการแพทย์  สู่พื้นที่ปลอดภัย   สามารถปฏิบัติได้ทุกสถานการณ์ตามความเสี่ยงหลักของโรงพยาบาล (มีบางส่วนหมายถึงมีไม่ครบทุกความเสี่ยงหลัก)		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
15	มีระบบรักษาความปลอดภัยของฐานข้อมูลหลัก และมีระบบสำรองข้อมูล เพื่อทราบข้อมูลผู้ป่วย และเพื่อสะดวกในการส่งต่อข้อมูลเพื่อใช้ในการรักษาพยาบาล		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
16	มีระบบการติดต่อสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยระหว่างศูนย์สั่งการ / ศูนย์ประสานการส่งต่อระดับเขต รวมถึงการติดตามผู้ป่วย (มีบางส่วนหมายถึง มีระบบสื่อสารแต่ไม่ได้ติดตาม หรือมีไม่ครบทุกระบบ )		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
17	มีการบริหารจัดการเครื่องมือทางการแพทย์ เครื่องมือต่างๆ ยา อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ ที่จำเป็นอย่างเป็นระบบ  ให้มีเพียงพอกับการปฏิบัติงาน ตามบริบทของการเสี่ยงภัยของพื้นที่		มี		ไม่มี
18	มีหรือมีระบบรองรับห้องปฏิบัติการชันสูตรทางการแพทย์ที่สามารถให้บริการผู้ป่วยอย่างปลอดภัย โดยการบริหารจัดการด้วยตนเองหรือการประสานงานกับหน่วยงานภายนอก		มี		ไม่มี
19	มีแนวทางปฏิบัติ การป้องกันและควบคุมโรค ที่มีความสัมพันธ์กับสาธารณภัยหลักของโรงพยาบาล		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
20	มีแผนการสื่อสารประชาสัมพันธ์กับสาธารณชน และสื่อมวลชน		มี		ไม่มี
21	มีระบบการช่วยเหลือเยียวยาด้านกาย และจิตใจแก่เจ้าหน้าที่ตามความเหมาะสม ตลอดจนมีการติดตามสภาพจิตใจของบุคลากรในระยะยาว		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
22	มีการฝึกซ้อม  และทบทวนปรับปรุงแผน ในโรงพยาบาล อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
23	มีการฝึกซ้อม  และทบทวนปรับปรุงแผน ร่วมกับระดับท้องถิ่นและระดับจังหวัด อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง		มี		ไม่มี
24	จำนวนบุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม และฝึกซ้อมไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ของทั้งโรงพยาบาล		มี	มีบางส่วน	ไม่มี
25	มีการสรุปผลการดำเนินงานหลังการซ้อมแผน หรือหลังการเกิดเหตุ ต่อภายในองค์กร		มี		ไม่มี
26	มีการสรุปการดำเนินงานหลังการซ้อมแผน หรือหลังการเกิดเหตุ กับหน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้องต่อการเกิดสาธารณภัยในครั้งต่อไป

ข้อเสนอแนะในภาพรวม

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................